Малоинвазивные и лапароскопические вмешательства в урологии. Опыт внедрения и применения.

Р.Г. Сахипов, Р. Б. Сагитов, Т.З. Утяшев, И.В. Музафаров, А.Б. Шенбергер, Т.В. Рябуха

Больница скорой медицинской помощи г. Уфы

Главный врач – к.м.н. Г.Ш. Ишмухаметов

Традиционные открытые оперативные вмешательства до недавнего времени оставались основными в лечении большинства урологических заболеваний. Между тем прогресс урологической науки позволил значительно снизить воздействие негативных последствий оперативных вмешательств путем внедрения технологий ДЛТ, лапароскопических и ретроперитонеоскопических техник, чрезкожных пункционных вмешательств.

В урологии оперативная лапароскопия стала внедряться сравнительно поздно и не столь широко, как в других разделах хирургии. Это связано с тем, что изначально лапароскопические операции разрабатывались для органов брюшной полости и требовалось время для осознания возможностей данной технологии для вмешательств на других органах, в частности, на органах забрюшинного пространства.

До 2007 г в нашей клинике проводились традиционные операции по установке нефро- и пиелостом люмботомным доступом. Такие вмешательства достаточно травматичны и могут быть заменены на чрескожные пункционные нефростомии в ситуации, когда требуется лишь отведение мочи и нет острого деструктивного процесса в почке.  С февраля 2007 г. нами выполнено 25 попыток чрезкожных пункционных нефростомий и успешно установлено 22 нефростомы по методике Сельдингера. Особенностями метода в нашей модификации стали укладка больного на бок, противоположный пораженной почке, как и при люмботомии, и визуализация почки, осуществлявшаяся только при помощи УЗИ (ввиду отсутствия электронно-оптического преобразователя). Через нижнюю или среднюю чашечку в лоханку проводилась пункционная игла, затем проводник и бужи. Устанавливались нефростомы Fr 11 или 14. Макрогематурия была в половине случаев, и продолжалась 3-4 дня после операции, успешно купирована гемостатиками. Степень макрогематурии после вмешательства варьировалась,  но не достигала угрожающего масштаба.  В 3х случаях  установка ЧПНС не удалась. Данные неудачи происходили на этапе освоения метода. Основным прогностическим фактором успешной установки ЧПНС мы считаем степень дилятации ЧЛС почки.

Установленные нами нефростомы функционировали от 2 х  недель до 1,5 месяцев. В случаях, когда радикальное устранение обструкции мочевыводящих путей было невозможно (например при раке простаты), у 6 больных по сформировавшемуся свищевому ходу была проведена замена нефростомического дренажа.

Таким образом, ЧПНС следует считать адекватной альтернативой традиционной нефростомии люмботомным доступом. В нашей клинике мы отказались от проведения подобных вмешательств в пользу ЧПНС, в случаях когда нет показаний для ревизии почки и требуется только отведение мочи.

Анатомически и технически лапароскопические вмешательства в урологии наиболее рациональны при варикоцеле, кистах почек, крипторхизме и нефрэктомии. Объекты операции находятся в непосредственной близости от брюшины или предлежат к ней, что существенно облегчает проведение вмешательства. С другой стороны, известно, что традиционные операции при варикоцеле и кистах почек не являются абсолютно эффективными и дают определенный процент рецидивов и осложнений, а при люмботомии несравненно более тяжелую операционную травму.

С 2007 года внедрены операции: лапароскопическое пересечение семенной вены и лапароскопическое иссечение простых кист почек. В 2008-2009 гг. выполнено 3 лапароскопических нефрэктомии. Прооперировано 11 человек с варикоцеле (из них 5 — рецидивы после традиционных операций) и 19 человек с кистами почек. Варикоцеле у всех пациентов было левосторонним. Из пациентов с кистами почек было 14 женщин, 5 мужчин. Локализация кист: 9 — правая почка, 10 — левая почка; нижний полюс — 12, средний сегмент — 4, верхний полюс — 2, парапельвикально — 1. Возраст пациентов с варикоцеле колебался от 15 до 29 лет, с кистами почек от 38 до 66 лет. Многокамерные кисты почек были 6 случаях. Показания к лапароскопическим операциям были те же, что и при традиционных вмешательствах. После наложения пневмоперитонеума проводилась диагностическая лапароскопия, определялась топография внутреннего пахового кольца с семенной веной или кисты почки. При варикоцеле над семенной веной рассекалась брюшина, вена выделялась, клипировалась и пересекалась. Многократное увеличение оптической системы делает ревизию области внутреннего пахового кольца абсолютно надежной, даже при рассыпном типе семенной вены. При кистах почек брюшина рассекалась в продольном направлении, проводилась мобилизация толстой кишки медиально, экстраренальная часть кисты максимально выделялась и после пункции иссекалась на расстоянии 3-5 мм от паренхимы почки. Интраренальная часть кисты после тщательного осмотра и исключения новообразований обрабатывалась склерозантом (спиртовой раствор). Иссеченная часть кисты удалялась из брюшной полости и направлялась на гистологическое исследование.

Нефрэктомия была проведена 2 пациентам с гидронефрозом, 1 с врожденной гипоплазией почки, осложненной гипертензией. В 2 случаях удалялась левая почка. После рассечения брюшины и мобилизации толстой кишки визуализирован нижний полюс почки, выделен и пересечен мочеточник. Сосуды почечной ножки после выделения из ретроперитонеального жира клипировались и рассекались с помощью аппарата LigaSure. Препарат почки помещался в контейнер, затем извлекался через один из портов путем его расширения до 2 см,  и деструкции почки в отверстии порта.

Всем пациентам после операций на почках устанавливали ретроперитонеальный дренаж на 2-3 суток.

Все пациенты с варикоцеле и кистами почек через сутки после операции активизировались, вели обычный образ жизни. Послеоперационное обезболивание проводилось, как правило, препаратами НПВС. Нахождение в стационаре в послеоперационном периоде составляло, в среднем, 5 суток. После иссечения кист почек обязательно проводилось контрольное УЗИ через 2-3 месяца. Осложнений и рецидивов за перид наблюдения  не было.

Основным преимуществом лапароскопического варианта лечения варикоцеле является меньшая вероятность рецидива. Основным преимуществом лапароскопического иссечения кист почек и нефрэктомии является минимальная операционная травма при полном клиническом эффекте. Минимальная операционная травма снижает риск осложнений, длительность госпитального периода и сроки утраты трудоспособности, дает отличный косметический эффект.

Полученный нами опыт позволяет сделать выводы о необходимости дальнейшего проведения и расширения перечня выполняемых лапароскопических вмешательств в урологии.